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國家醫保局機構設置出爐 重拳整頓醫保資金亂象

來源:醫藥網 2018-04-11 08:54中國投資咨詢網 A-A+

  3月27日,一心堂被央視曝光部分門店出售生活用品,并為消費者開具藥品發票,涉嫌套取醫保資金,三亞市區域內21家一心堂連鎖藥店被全部停業整頓。在此之后,多地開始整頓醫保亂象,這也被外界認為是新上線的國家醫療保障局的“第一把火”。

  作為這輪國務院機構改革中的“新面孔”,醫保局從一出現,就受到了業內極大的關注,它也被認為是此次大部制改革中對醫藥行業最重要的變化。然而,隨著國家市場監督管理總局和國家衛生健康委員會相繼召開干部大會,宣布領導班子,醫保局卻仍還“靜悄悄”。

  近日,網上流出關于國家醫療保障局的機構設置。根據這份設置計劃,醫保局將下設8個組成部門,包括辦公廳、基本醫療保險司、協議及法規司、內控監管司、信息中心、清算中心、經辦中心以及醫療保險研究室。

  從職能來看,基本醫療保險司將負責三保合一后的政策制定和監管工作,藥品器材的招投標工作則將由協議及法規司負責,其還將與內控監管司共同擬定醫保支付價值等有關事項。

  隨著整頓地方醫保亂象的開始,作為監管部門的醫保局勢必將發揮更大的作用,而這個“史上最強醫保部門”接下來的動作又將會出現在哪些方向?

  1、重拳出擊醫保亂象

  根據央視報道,海南三亞市一心堂連鎖藥店出現醫保卡被當做消費卡使用,可用于購買非藥品,并開具虛假名稱發票,涉嫌套取醫保資金的情況。在部分醫保定點藥店,醫保資金被用來購買床單被罩、衛生紙等生活用品,且售價均高于超市。

  隨后一心堂發布公告,承認公司所屬海南一心堂門店存在違規讓顧客使用醫保卡,支付個人醫保允許支付范圍以外的商品價款的現象。同時表示,從3月28日起,全面暫停海南一心堂黑龍江醫保與哈爾濱醫保的刷卡業務,進行徹底整改。而后三亞市區域內一心堂21家連鎖藥店全部被停業整頓。

  一心堂回應稱,涉嫌違規刷卡的門店醫保資質為黑龍江醫保及哈爾濱醫保個人賬戶,這兩項醫保因每年有大量黑龍江籍持卡顧客到海南居住,為方便黑龍江民眾的醫保使用而設立。海南一心堂開通黑龍江醫保有10個刷卡端口、哈爾濱醫保有13個刷卡端口。該部份門店2017年總銷售9,034萬元,上述門店黑龍江省醫保及哈爾濱市醫保刷卡消費的總金額為1,052萬元,占上述門店總銷售的11.68%,占整個海南一心堂2017年銷售額的2.8%。該部分門店非醫保品類產品銷售549.67萬元,占該部分門店總銷售的6.58%,毛利額136.57萬元。對于具體涉嫌違規門店數量及違規刷卡金額,公司后續會進一步深入調查。

  騙保行為一直是監管部門重拳打擊的對象。根據審計署發布的2017年第1號公告《醫療保險基金審計結果》,有9個市級和24個縣將醫保基金1.20億元,挪用于對外借款等支出;有8個省級、64個市級和186個縣將醫保基金22.86億元,擴大范圍用于其他社會保障等支出;還有1.4億元醫保個人賬戶資金被提取現金或用于購買日用品等支出,涉及539家藥店。

  通報顯示,923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式,騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算,也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。

  實際上,一心堂的事件絕非個案,而類似情況也并非只發生在海南。近一段時間以來,多地已經開始出拳整頓醫保亂象。

  4月8日,天津市社保中心發布《關于落實監管責任強化醫療保險經辦管理有關工作措施》,綜合施策、共同用力,切實強化醫保經辦管理,簡化程序要件,維護參保人員權益。

  同一天,長春市社會醫療保險管理局下發《關于對二十七家定點零售藥店醫保違規的處理通報》,27家定點零售藥店存在違規擺放生活用品、上傳信息與實際銷售不符及留存社會保障卡代為劃卡消費等三個方面問題被點名通報批評。

  早些時候,四川省召開防范和打擊醫療保險領域欺詐騙保專題新聞通氣會,針對醫療保險基金監管的嚴峻形勢,四川省將以醫療保險領域為重點,從2018年起,按年度、分階段,對所有社會保險服務機構組織拉網式檢查整治,集中三年時間,到2020年,有效遏制醫療保險領域欺詐騙保行為。

  2、下一拳打向哪兒?

  隨著醫保局的成立,此前衛計委、發改委和人社部在藥品價格上三足鼎立的狀態已經瓦解,前者將正式接管藥品市場流通以及銷售最終價格的決定權。更為重要的是,作為同時擁有定價權、招標采購權以及支付權的“史上最強醫保部門”,控費力度無疑會加大。

  根據機構改革內容,醫保局將承擔“制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準,制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施”的工作,也就意味著該部門成為醫藥市場的最大購買方,省集中招標——醫院使用藥品——醫保報銷藥品的體系很可能會產生重大變化,同時這對企業藥品、醫療耗材的銷售和使用也將產生巨大影響。

  另一方面,擁有價格管理權也可以有效地從源頭進行控費,而受影響最大的無疑將會是一批“神藥”、“輔助用藥”以及“高值耗材”。不少省市的醫院已經將輔助用藥和部分中藥注射液暫停使用,而醫保控費的壓力也是與日俱增。有錢有權的醫保局上線后,顯然將會進一步醫保基金預算管理、控制醫療費用不合理增長。

  2016年,第一批國家藥價談判品種公布,韋瑞德、凱美納和易瑞沙3個品種入選,隨后不少省份將之納入新農合,然而很長時間內這三個品種并沒有納入資金更為充裕、保障水平更高的城鎮醫保。而在2017年由人社部主導的第二次國家藥價談判中,36種藥品被納入城鎮醫保。

  根據南方周末報道,早在2013年3月,《國務院機構改革和職能轉變方案》就明確提出,要整合城鄉醫療管理職能,然而醫保管理權到底落在哪個部門始終有所爭論。醫保局不僅做到了三權合一,還被寄予了推動醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”的期望。

  藥價談判品種落地需要更多的配套政策。但深究背后的原因,其中一個重要的問題就是在于,過去多年很多所謂的“神藥”以及可有可無的輔助用藥擠占據了很大一部分醫保資金,現在全國層面都在加大不合理用藥目錄。國家精挑細選的藥價談判產品,必然有臨床價值的急需產品,所以,通過擠壓“神藥”以換取更多的資金用在這些產品上。

  在發布新版醫保目錄之后,人社部還推出“醫保目錄動態調整”的制度。有消息稱,動態調整的更為詳細的具體規則正在制定,而調整的則會在2019年正式開始。屆時,通過全國數據監測及臨床價值判斷,“神藥”則會被調出。

關鍵詞:醫保 整頓
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